A semana no Vestíbulo da PEBMED falamos em cima de augurar com capacidade que eupático terá intubação complicado. Dessa forma, em cima de que alívio manual semanal desde conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, abordaremos a intubação orotraqueal.

Olhe as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Esse capacidade débito tornar-se empregado com cautela, bem como serve tal como excipiente dentre entrevista. Esse conteúdo é indicado a profissionais dentre tranquilidade. Cidadãos que jamais estejam nisto bando não devem utilizar este teor.

Intubação Orotraqueal

Trata-se do preponderante tipo desde passagem aérea negação cirúrgica. É a com utilizada e também com os melhores efeitos.

As cinco principais instruções perfeito:

Incapacidade dentre preservar a permeabilidade das vias aéreas;

Inépcia com apadroar a via aérea em sentido oposto a a ideal;

Falha na arejo;

Quebra na oxidação;

Anástrofe da deterioração casa de saúde destinado a carência respiratória (ex.: hematoma cervical sobre melhora).

Contraindicações:

Transtorno da via aérea, impedindo a visualização e indicando via aérea cirúrgica;

Perda da anatomia facial quer orofaríngeo (ex.: golpe).

Medicações: Opções

Pré-Tratamento

Alfentanil (0,5 mg/mL): 10-30 mcg/Kg;

Fentanil (50 mcg/mL): 3 mcg/Kg;

Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/Kg;

Remifentanil (1 mg/frasco): 3-5 mcg/Kg.

Sedação

Cetamina (50 mg/mL):

1,5-2 mg/Kg:

Nível “dissociativo”, propriedades analgésicas, broncodilatador, pode amenizar em vez de amplificar a coerção

intracraniana.

Considere para pacientes com afrontação por outra forma oposição anafilático;

Furtar-se no pacientes com dissecção aórtica suspeita quer conhecida por outra forma aneurisma da aorta abdominal e no pacientes

com enfartamento estridente do miocárdio;

Usualmente, inclusive se evita o consumo com cetamina no pacientes com hipertensão intracraniana.

Etomidato (2 mg/mL):

0,3 mg/Kg:

Constituição rápido, curta duração, cerebroprotetivo e também recusa integrante à desonra significativa

na pressão arterial; hemodinamicamente desapaixonado em cima de analogia com alheios agentes.

Midazolam (5 mg/mL):

0,1-0,5 mg/Kg:

Formação arrastado (2-3 min sem pré-tratamento com opioides) e superior conservação (também abundantes horas) que o etomidato;

Pode observar hipotensão;

A etapa dentre atrativo é desde em torno de 20 mg destinado a certa mulher a 70 kg; negação é indicado de que jeito intermediário de sugestão

por razão do privação no sazão dentre consequência, predileção de hipotensão e também dura prolongada da força.

Propofol (10 mg/mL):

0,5-2 mg/Kg:

Encetamento rapidamente, curta conservação, armas do cérebro. No entanto, o propofol é único depressor do miocárdio e além disso

diminui a força vascular sistêmica.

Inibição Neuromuscular

Rocurônio (10 mg/mL):

0,6-1 mg/Kg:

Formação de indústria também arrastado (60-75 seg) que succinilcolina e também mais alto dura da força (30-60 min);

Use com tento em pacientes em que a intubação difícil é anelado;

Nunca resultância no despolarização muscular em outras palavras defasciculação e nunca exacerba a hipercalemia.

Succinilcolina (100 por outra forma 500 mg/vaso):

O polvilho do vidro é aguado sobre saída fisiológica e também em seguida outra vez destinado a envolver a diluição de 1 a 2 mg/mL. Ração corrente: 1,5 mg/kg:

Despolarizante;

Encetamento rápido (45-60 seg) e também progenitura dura da ação (8-10 min);

Precaução em pacientes com hipercalemia conhecida por outra forma suposto e também aqueles com enfermidade neuromuscular estória.

Vecurônio (4 mg/vaso): 0,1 mg/kg.

Medicamentos: Preferência chacoteação Ocorrências Policlínica

TCE / AVC: etomidato ou quetamina;

Espasmo: midazolam, propofol por outra forma etomidato;

Broncoespasmo: quetamina, propofol em outras palavras etomidato;

Mazela cardiovascular: etomidato;

Embate: etomidato por outra forma quetamina.

Maneira:

Checklist

Brilho do laringoscópio.

Selecionar o tubo orotraqueal (tot) conforme bem como testar balonete. A opção é, em cima de geral, por aquilo mais alto tubo provável. Certo alcance

corrente é no âmbito de 7 e 8,5 mm em cima de adultos (por meio do 8,0 existe progenitura constância do tot).

Instrumento bolsa-válvula-máscara a vento relacionado a curto-circuito desde O

2 a 100%;

Fixador do cano, seringa de 10 mL e guião metálico;

Aspirador número de massa claro com cateter;

Anódino, lidocaína pulverizador e bloqueador neuromuscular;

Carrinho a nascimento;

Monitorização hemodinâmica (se viável, PA invasiva);

Grupo ajudar;

Equipamentos desde vedação individual;

Tomar partido o paciencioso no decúbito dorsal com a discernimento estendida, contudo sem hiperextensão;

Colocar-se na frente da maca e tomar partido certo coxim ao solo do embaraço occipital;

Em cima de feito desde ciúme dentre traumatismo cervical, solicitar ao ajudar que estabilize a discernimento bem como região cervical do pessoa

(contraindicado a prolongamento cervical);

Comparar medidas clínicos e também hemodinâmicos (particularmente oximetria desde impulso bem como pressão arterial);

Sedar o eupático com infusão dentro de bolus intravenosa da medicamento escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, podendo íntimo agregado

a fentanil 50-150 mcg); pode achar-se necessário o uso com bloqueador neuromuscular deação célere (ex: rocurônio 1 mg/Kg)

no pacientes com estômago acomodando alimentos;

Fazer oxigenação com a bolsa-máscara, presenciar medidas dentre monitorização bem como livel desde discernimento. Um quadra de

2 minutos é aceitável;

Obtida a sedação (paciencioso knockout), fazer a laringoscopia;

Segurar o laringoscópio com a manípulo sinistra (no caso com destros);

Fundar a lamínula do laringoscópio em local elevado do lábio inferior, na oco bucal, em direção a destra, bem como destroncar a linguareiro da dextra

com finalidade de esquerda, com a extremo da lamínula rodeio em cima de relação com as valéculas, a fim de obter deslocar a epiglote;

Se usar folha reta deve-se ocultar a epiglite com a mesma;

A puxão do corda do laringoscópio obrigação íntimo materializado dentro de guiador diretor e corrente, sobre guiador original e também reta. Nunca realizar

o confusão com recurso cabido ao perigo dentre choque dentário;

Em seguida a visualização das cordas vocais, firmar o dueto orotraqueal, junto com teu itinerário, no convívio de as mesmas. Deve-se demonstrar

previdência destinado a que a ponta do pioneiro jamais ultrapasse o peremptório do tot. Por feitas, entortar a extremo do formulário para topo pode

favorecer na intubação dentre pacientes com desditoso visualização das cordas vocais;

Avance o dueto até mesmo a opinião média com 22 cm (varia acertado todo paciencioso);

Retire o formulário do canudo bem como infle o balonete com 5-10 mL desde ar (inteirar mais tarde com cufômetro);

Realize a imaginação por intermédio do cano com o instrumento bolsa-válvula-máscara e também verifique aposição do cano por intermédio da

ausculta do torso (bilateralmente) e epigástrio, e também capnografia, se acessível;

Definir o tubo bem como pedir radiografia de colo com o objetivo de comparar a função do canudo (~2 cm sobre dacarina);

A trama débito ficar em torno de 30 segundos.

Afazeres:

Não hiperinsuflar o balonete do dueto: costumar determinado objeto com jeito bastante a fim de obter vedaçãoadequada;

Praticar a efusão pulmonar ao longo de a vento;

Se o paciencioso for transposto, a disposição do dueto deverá tornar-se reavaliada.

Obstáculos:

Broncoaspiração (vômitos);

Intubação esofágica;

Intubação seletiva, falha pulmonar bem como pneumotórax;

Laceração com exigências moles das vias aéreas;

Violação da esteio cervical por deslocação da mente no decorrer de o mecanismo;

Luxação da queixada;

Quebra em outras palavras arrancamento desde dentes;

Interrupção quer exaustão do balonete do cano;

Trauma desde sistema aérea, hemorragia bem como pretensão.

Esse capacidade foi acrescentado por médicos, com desapaixonado dentre encaminhar médicos, estudantes dentre auxílio bem como profissionais a tranquilidade no sô dia-a-dia profissional. Ele jamais obrigação ser empregado por cidadãos que negação estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem de que jeito orientações com o objetivo de tomadas dentre decisão por preferência médica. Destinado a perceber mais, recomendamos a leitura dos termos dentre aplicação dos nossos mercadorias.

Intubação Orotraqueal na Medicação Intensiva: recente diretriz indica com mais perfeição atitude

Ao inverso das cirurgias eletivas, na emergência e na cura intensiva os pacientes estão em grau superior instáveis bem como as condições para a intubação orotraqueal (IOT) são perfeitamente piores. A pré-oxigenação muitas goles jamais atinge patamares seguros, o época a apneia é subalterno e repetidamente existem precariedade hemodinâmica associada. Estima-se que a pauta desde quebra na primeira tentativa chegue a 30% dos casos, com 25% experimentando hipoxemia sombrio! Então, você despesa encontrar-se diplomado bem como hábil com finalidade de o evento.

A partir deste momento em cima de 2018, várias sociedades bem como associações britânicas ligadas número de massa anestesia e cura intensiva publicaram um título agregação com as melhores hábitos com finalidade de intubação orotraqueal. Nós preparamos para vocês aqui certo passo a estado com finalidade de lhes ajudar na realização rendimento, contemplando as principais novidades desta diretriz.

O primevo compreensão é necessário:

A ANTERIORIDADE É GUARDAR SISTEMA AÉREA INDUBITÁVEL MENOS HIPOXEMIA!

Eis: a IOT é fundamental, contudo um santo ventilando com oximetria > 90% possivelmente recusa irá residir da princípio respiratória. Já se você hospedar-se buscando intubar nem oxigenar e ventilar → hipóxia → AESP/assistolia. Déjà vu, não foi?

1.Treinamento e parte com obrigações

A primeira orientação da diretriz é a originalidade a qualquer bando treinada, na de que modo qualquer suplementar saiba suas utilidades. O vontade é certo mínimo com 4 pessoas:

Representante: orientará as ações e castigo averiguar a execução das tarefas por qualquer membro. Necessita encontrar-se com as membro livres com finalidade de tomar as melhores decisões, em estranho a oscilação na método no convívio de as tentativas desde intubação e a despacho a executar a crico. Cada capitão que possa ser o intubador pode condizer no “cognitive overload” e também prejudicar sua tonelagem dentre enclausuramento desde audácia.

“Runner”: como cada circulante a profundeza cirúrgico, é único específico saiba mais com enfermagem que traz medicações e devices importantes.

Médico: director da intubação.

Enfermeiro: encarregado do amarfanhamento dos equipamentos, carrinho desde suspensão/intubação e também remédios. O melhor é que conheça a técnica e também ajude nas manobras, que nem “chin lift” e também “BURP” – back, up and right position, tal como saiba tramar e também contribuir no uso da cricotireoidostomia (“crico”), se indispensável.

2.Disposição do aparelho

É imprescindível que haja ao menos duas técnicas de manifestação extravagante da direção aérea disponíveis. O com comum é o laringoscópio com gilete volta e o intuito B pode tornar-se único expediente extraglótico (ex: disfarce laríngea) quer a videolaringoscopia. Único estojo com crico percutânea obrigação sempre encontrar-se e manípulo.

Nesta abarracamento além disso é realizada a predição desde passagem aérea difícil. Existem diversas técnicas, que nem 3-3-2 e também Mallampati, no entanto na urgência nem sempre funcionam corretamente. Sendo assim, prepare-se com o objetivo de a infanta do pica-pau! Você acha que será natural, mas ao fundar o laringo cadê a glote?

A diretriz britânica recomenda o escore MACOCHA:

MACOCHA

O escore varia de 0 (natural) a 12 (grande complicado). Determinado MACOCHA > 3 indica direção aérea difícil. Em cenário, você débito tornar-se um minuto profissional para te favorecer.

Só cumprimentos bastante fascinante é no paciencioso com via aérea desditoso você já fulgir o quinta da crico outrora da 1ª prova a intubação, vá pelo palpação de outra maneira com consumo do US. Isto livramento permitirá passar a ter tempo narração a crico quer seja aquele essencial.

Bem como lembre: deixe constantemente o aspirador concluído na participação! O perfeito seria o semi-rígido, contudo na mais participação dos hospitais teremos apenas a sondagem condescendente vago.

3.Pré-oxigenação

Apesar com controverso, a diretriz recomenda a “snif position” como posição inicial, com declive da cabeça com o objetivo de por trás (altitude do queixo) e também angulação/coxim occipital de forma a emparelhar o tragus ao manúbrio esternal.

O ideal seria empregar uma caracterização facial com 10-15 litros por minuto por 3 minutos, entretanto vários pacientes críticos conseguem se favorecer do CPAP antes da intubação. A diretriz disponibiliza abster pressões inspiratórias > 20 cmH2O com finalidade de subestimar distensão gástrica. Inclusive é encorajado a gerenciamento a determinado cateter fanhoso de oxigênio a fenecimento de elevar o sô tempo com apneia. Se o santo estiver preocupado, qualquer data quebra de adormentador hipnótico, como quetamina (ketamina) pode colaborar, desde que nunca cause stress respiratória.

4.Pré-tratamento

O momento melhor enfatizado na diretriz é anástrofe e precariedade hemodinâmica. O princípios absoluto é o aplicação dentre saída cristalóide, 10-20 ml/kg. Sobre pacientes com hipotensão pré-IOT, pode ser necessário o aplicação de aminas, e também a escarpa dentre nora deve agora encontrar-se preparada com finalidade de consumo. A ketamina bem como o etomidato salubre os agentes hipnóticos mais orientados nisto paisagem, nada obstante que esta diretriz prefere a ketamina ao etomidato.

Ao desconforme dentre textos anteriores, nunca existem exaltação a fim de o uso de lidocaína tal como pré-tratamento, preferindo o ajuda na direção de hipnose e também isolamento neuromuscular.

O esvaziamento gástrico por cateter no pacientes desde ânimo provido e também o hábito com pressão cricoide são colocados visto que opcionais.

5.Dormência com incentivo

Dos hipnóticos disponíveis, a ketamina ganha espaço, por causa de seu governo a sedação nem precariedade hemodinâmica, podendo íntimo associada a uma ração quebra de fentanil. A principal contraindicação é o paciencioso coronariopata, nesse caso pode aumentar o repetido produto. Outras opções são etomidato, midazolam e também propofol.

6.Posicionamento do TOT com constatação

A diretriz recomenda que você tenha, acolá das lâminas tradicionais com laringoscopia, pelo menos cada método alternado, acolá do ferramenta com o objetivo de crico. Manobras de que jeito BURP e o aplicação do boogie salutar recomendados de que jeito adjuvantes número de massa laringoscopia. Tudo o que ao uso do televisor, é completo certa restrição, que é sua inferior capacidade em cima de pacientes secretivos, determinado dos grandes “compradores” da terapia intensiva.

A capnografia é o técnica padrão-ouro a fim de afirmar opinião do TOT, fora que no Pau-de-tinta usamos grande a ausculta com radiografia a posteriori.

Um exterior interessante é a advertência de determinado “mini-recrutamento” após a IOT em cima de pacientes com hipoxemia persistente, fazendo único